申请企业名称

备选企业名称

(请选用不同的字号)

1.

2.

3.

经营范围

许可经营项目：

一般经营项目：

(只需填写与企业名称行业表述一致的主要业务项目)

注册资本(金)

(万元)

企业类型

住所所在地

指定代表或者委托代理人

指定代表或委托代理人的权限：

1、同意□不同意□核对登记材料中的`复印件并签署核对意见;

2、同意□不同意□修改有关表格的填写错误;

3、同意□不同意□领取《企业名称预先核准通知书》。

指定或者委托的有效期限

自 年 月 日至 年 月 日

注：1、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。

2、指定代表或者委托代理人的权限需选择“同意”或者“不同意”，请在□中打√。

3、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织;指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证书复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。

⑴

投资人姓名或名称

证照号码

投资额

(万元)

投资比例(%)

签字或盖章

填表日期

年 月 日

指定代表或者委托代理人、具体经办人信息

签 字：

固定电话：

移动电话：

(指定代表或委托代理人、具体经办人

身份证明复印件粘贴处)

注：1、投资人在本页表格内填写不下的可以附纸填写。

2、投资人应对第(1)、(2)两页的信息进行确认后，在本页盖章或签字。自然人投资人由本人签字，非自然人投资人加盖公章。